Titular Carta de Porte
Titular CUIT
Intermediario
Intermediario CUIT
Remitente comercial
Remitente CUIT
Corredor Comprador
Corredor CUIT
Corredor
Entregador
Entregador CUIT
Destinatario
Destinatario CUIT
Dirección Legal
Localidad
Destino
Destino CUIT
Intermediario del flete
Interm.flete CUIT
Transportista
Transportista CUIT
Chofer
Chofer CUIT
Cosecha
Grano
Dirección
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA PRESENTE CARGA NO HA SIDO TRATADA CON NINGÚN PLAGUICIDA FUMIGANTE DURANTE SU CARGA EN CAMIÓN O VAGÓN, NO AUTORIZADO DICHO TRATAMIENTO DURANTE SU TRÁNSITO HASTA DESTINO
Nombre Firmante
D.N.I.